Cuidados Postoperatorios MASTOIDECTOMÍA CONVENCIONAL

Estrategias para la práctica de la otorrinolaringología durante la fase de control de COVID-19

La aparición de una nueva enfermedad por coronavirus denominada COVID-19 a finales de 2019 y su expansión pandémica en el mundo ha cambiado la práctica habitual de la especialidad de Otorrinolaringología (ORL). Tras una fase de crecimiento exponencial de los contagios, se ha logrado entrar en una fase de control de la expansión de la enfermedad en la que persiste la posibilidad de contagio, pero la aparición de nuevos casos se considera asumible por el sistema sanitario.

Los sanitarios pueden alcanzar el 20% de la población contagiada, según los países. Entre las especialidades médicas y quirúrgicas, destaca el especial riesgo de infección en otorrinolaringólogos, anestesistas, dentistas y oftalmólogos, debido a la cercanía con la vía aérea superior del paciente durante el desarrollo de su actividad, siendo reseñable que los primeros fallecimientos de médicos por COVID-19 hayan sido otorrinolaringólogos y oftalmólogos. La valoración otorrinolaringológica requiere la exploración física a una distancia inferior a 30 cm y con instrumentación específica (microscopio otológico, nasofibrolaringoscopia, endoscopia nasal) que pueden permitir o favorecer la transmisión del virus. Debemos tener también en cuenta que los servicios de Otorrinolaringología (ORL) atienden a pacientes de todas las edades, siendo aquellos en edad infantil y los mayores de 60 años, pacientes con características especiales, tanto por la forma de manifestarse la enfermedad como por la contagiosidad, el riesgo y la accesibilidad (acompañamiento), lo que implica la necesidad de tomar medidas de protección específicas en estos colectivos.

Estrategia de identificación del paciente con riesgo de contagio

Siendo conscientes de la limitación de los recursos disponibles, se propone una estrategia que combina la seguridad del paciente y la del personal sanitario para la detección del paciente con riesgo de padecer la enfermedad COVID-19 o ser portador de ella. Para ello, se recomienda la realización de un cribado clínico basado en preguntas sobre la ocupación laboral, los síntomas más prevalentes de la enfermedad y posibles contactos de riesgo. En un estudio sobre una población de más de 800 sanitarios con sospecha de estar infectados por el SARS-CoV-2 y que presentaron síntomas leves, se constató que el cribado clínico basado en fiebre, anosmia, mal estado general, mialgias, cefalea, dolor ocular y cansancio extremo presentó un valor predictivo moderado de presencia de la enfermedad, con una sensibilidad del 91%. El cribado clínico nos permitirá seleccionar a los pacientes con sospecha elevada de padecer la enfermedad, suficiente para su valoración en consulta (fig. 1).

Figura 1. Cribado del paciente otorrinolaringológico durante la fase de control de la pandemia por la COVID-19.

En los pacientes que van a ser intervenidos, dado el incremento del riesgo quirúrgico durante el periodo de incubación de la COVID-19, se recomienda añadir al cribado clínico la realización de un test de RT-PCR y de una radiografía convencional de tórax informada por el radiólogo (Rx). Si la Rx presenta alguna alteración o si el paciente, por su patología de base, tiene previsto realizar una tomografía computarizada (TC), se recomienda ampliar el estudio y realizar una TC de tórax (fig.1).

En función del cribado clínico-radiológico y del resultado de la RT-PCR, los pacientes se clasificarán en:

–Caso confirmado: paciente que cumple el criterio de laboratorio (RT-PCR positiva en los genes de SARS-CoV-2).

–Caso probable: paciente con criterio clínico (sintomatología) o radiológico (neumonía bilateral intersticial compatible con un diagnóstico de COVID-19) al que no se ha realizado una prueba de diagnóstico microbiológico, o cuyo resultado de laboratorio para SARS-CoV-2 no es concluyente.

–Caso descartado: paciente con estudio clínico-radiológico negativo y RT-PCR negativa. COVID-19(−).

–Caso indeterminado: paciente asintomático al que no se ha realizado ninguna prueba (RT-PCR o Rx)

Por lo tanto, con las pruebas actualmente disponibles no es posible asegurar el «riesgo cero» en la selección de pacientes. Se considera la combinación del «mejor estudio disponible» junto con las medidas de prevención y protección, la estrategia actual recomendable para reiniciar la actividad clínica con la mayor seguridad de pacientes y sanitarios.

Medidas generales para los otorrinolaringólogos

Se debe considerar la posibilidad de excluir a los ORL de edad avanzada o de comorbilidades médicas crónicas de interactuar con pacientes altamente sospechosos o positivos para la COVID-1922, mediante una solicitud de evaluación a la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales de cada centro.         El lavado de manos con agua y jabón, y la desinfección con geles hidroalcohólicos, se llevará a cabo sobre la base de las recomendaciones de la OMS, y siguiendo los 5 momentos fundamentales para la higiene de manos.

El tipo de mascarilla dependerá de la distancia respecto al paciente y del tipo de procedimiento que se esté llevando a cabo, con o sin riesgo de aerosolización. En general, en distancias superiores a 2 m, se recomienda el uso de mascarilla no quirúrgica. Entre 1 y 2 m, de mascarilla quirúrgica y en distancias inferiores a 1 m, que son las correspondientes a la exploración ORL, se recomienda el uso de mascarillas tipo N95 o FFP2 (filtrado > 94%) si no se están generando aerosoles, o FFP3 (filtrado > 99%) en el caso de que exista riesgo de aerosolización25, 26. Solo en pacientes hipoacúsicos se podrán usar las mascarillas especialmente diseñadas para la labio-lectura, siempre y cuando no exista un riesgo potencial para el profesional o si se están realizando procedimientos con riesgo de aerosolización. En este supuesto, se le explicará el procedimiento con la mascarilla de labio-lectura y una pantalla facial, y posteriormente el sanitario se colocará el tipo de mascarilla que proceda.

Se recomienda el uso de guantes, protección ocular, facial, de gorros y de batas en función del riesgo de contagio. El calzado y la ropa deberían estar destinados exclusivamente al trabajo, y del mismo modo que para los pacientes, los profesionales sanitarios no deberán usar abalorios durante el trabajo4. Durante los procedimientos quirúrgicos, se usará el equipo de protección individual (EPI) en función del riesgo de contagio con cada paciente. El EPI debe ser colocado y retirado siguiendo las instrucciones estrictamente destinadas a ello.

Sobre el espacio físico

Se recomienda readaptar la sala de espera para que los pacientes puedan guardar una distancia de seguridad entre ellos de 2 m (fig. 2). En el caso de que, debido a las características físicas de estas salas, se prevea que no se guardará la distancia de seguridad, se recomienda disponer de una doble sala de espera, con un aforo interior de 3 pacientes y acompañantes simultáneos (para el acceso inmediato a las consultas) y un aforo exterior para que esperaren los siguientes pacientes.

Sobre los procedimientos

Durante la consulta médica la puerta permanecerá cerrada y al finalizar, se mantendrá la habitación aireada al menos 15 min.                                             Respecto al uso del instrumental específico ORL se puede diferenciar en consulta:

Endoscopio rígido o nasofibrolaringosopio flexible: debido a la alta carga viral nasal del SARS-CoV-26, 33, se recomienda incrementar en lo posible la distancia entre el ORL y el paciente utilizando una torre con cámara, pantalla y fuente de luz en lugar de usar un ocular con visión directa. Se debe procurar que el paciente no se quite la mascarilla, sino que solo se la baje parcialmente, o que se utilice algún sistema que selle la nariz durante la exploración (fig. 3). Además, las manipulaciones como la retirada de costras o secreciones deben limitarse si es posible, y el uso del anestésico local en aerosol debería ser reemplazado por mechas de algodón o lentinas empapadas en anestésico34, 35. Para la desinfección de los endoscopios son útiles los compuestos fenólicos, el ácido peracético, o el hipoclorito de sodio36. Como alternativa se podrán utilizar fundas protectoras.

Medidas específicas y transversales quirúrgicas

Respecto a las medidas transversales del manejo en quirófano, se recomienda un entorno quirúrgico de presión negativa para reducir el riesgo de diseminación del SARS-CoV-2, mediante una alta frecuencia de cambios de aire (25 por hora) que disminuya la carga viral en el interior del quirófano7, 51. Se debería usar el mismo quirófano y el mismo equipo de anestesia para todos los pacientes COVID-19 probables o confirmados7, 52. Asimismo, durante la fase de control se recomienda restringir el número de miembros del equipo quirúrgico35. En el momento de la inducción a la anestesia general, la intubación endotraqueal y los respiradores purificadores de aire serán obligatorios, debiendo encontrarse el paciente lo suficientemente profundizado durante la intervención para evitar despertares intraoperatorios. El uso de instrumentos eléctricos como los microdesbridadores, motores de alta velocidad como las fresas, bisturíes eléctricos, radiofrecuencia, piezoeléctricos y ultrasónicos, deberán evitarse siempre que sea posible. Las medidas de protección individuales se adaptarán según la clasificación del paciente.